Autores: Mónica Vilaplana Reig, Carmen Castelló Albert, Francisco Enrique Moltó Abad, Angel Cortes Serra, Raül Vilaplana Vilaplana y Jordi Payà Soto.

Centro: Servei de Radiodiagnòstic. Hospital "Verge dels Lliris" Alcoi

La NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA consiste en la colocación percutánea de un catéter en la vía excretora renal con el fin de derivar la orina al exterior.

Las indicaciones de esta técnica son múltiples, pero básicamente se realiza en casos de obstrucción de la vía. Así las principales las podemos resumir en :

• Litiasis ureteral o pieloureteral obstructiva. (Imagen 1)

• Tumores vesicales con invasión del meato ureteral.( Imagen 2 )

• Tumores prostáticos con invasión del trígono.

• Tumores ginecológicos: cérvix, útero y ovario.

• Obstrucciones ureterales de causa extrínseca como urinomas, fibrosis retroperitoneal ( Imagen 3 ), ligaduras quirúrgicas y otras causas más raras.

• Indicaciones de Nefrostomía Percutánea en casos de lesiones no obstructivas:

                Fístulas de vías urinarias: La Nefrostomía es el tratamiento de elección en la mayor parte de los casos.

Generalmente es un procedimiento que se realiza de urgencia, en pacientes con un mal estado general y con alteraciones analíticas severas, por lo que comporta un riesgo.

Las principales complicaciones inmediatas están relacionadas con la situación clínica de los pacientes y con el manejo de instrumentos rígidos en riñones hiperémicos o infectados, y son:

• Sepsis. Es una complicación rara que se da sobre todo en casos de pionefrosis y se produce por el paso de gérmenes desde el riñón infectado a la sangre durante las maniobras con guías y catéteres. Se previene administrando sistemáticamente antibióticos de amplio espectro por vía endovenosa antes de la realización de la Nefrostomía.

• Hematuria. Es una complicación muy frecuente ya que prácticamente en todas las Nefrostomías se produce una cierta hematuria. La mayoría son leves y no requieren tratamiento. Las más intensas ceden con reposo y lavados frecuentes con suero fisiológico frío. Sólo en casos excepcionales por hematurias muy severas se requiere un tratamiento mediante embolización del vaso sangrante o incluso nefrectomía.

• Dolor. Aunque los catéteres se soportan bien algunos pacientes presentan molestias más o menos agudas e intensas en el punto de entrada del catéter en la piel. Generalmente ceden en pocos días con analgesia.

• Otras complicaciones más raras: Punción de un seno costofrénico durante la Nefrostomía, rotura renal con extravasación de orina al retroperitoneo, punción de un asa de colon o de intestino delgado, etc.

Pasados los primeros días, cuando la orina sale clara y el paciente está estable clínicamente, la fijación mediante puntos quirúrgicos ( disco de Harzmann ) se cambia por otra sin puntos consistente en un disco de Molnar, el cual se fija mediante un adhesivo y una bolsa de ureterostomía cutánea en la que se introduce el catéter. El enfermo entonces puede ser dado de alta si el catéter va a quedar permanente.
 

El control extrahospitalario de los pacientes portadores de catéteres permanentes de Nefrostomía Percutánea debe ser realizado por el personal del Centro de Salud al que está adscrito el paciente. La periodicidad del control se fijará en cada caso según las características del drenaje, tipo y calibre del catéter y situación clínica del paciente, pero como norma general y como mínimo, este control debe llevarse a cabo una vez por semana en el C.S. En los casos en que se deba realizar el control en el domicilio del paciente se realizará la indicación desde el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital previa consulta con el Médico del paciente y el Coordinador de Enfermería del Centro.

Una vez al mes el paciente acudirá al Servicio de Radiodiagnóstico para su control.

El control extrahospitalario del catéter incluirá:

1 - Breve Historia clínica:

Preguntar al paciente por los datos fundamentales de su situación clínica, centrándose sobre todo en dos aspectos: fiebre y dolor, que indicarán la posibilidad de una infección.

a)  Control de los granulomas que frecuentemente se forman en el punto de entrada de los catéteres.
b)  Tratamiento de posibles lesiones cutáneas de maceración por el contacto permanente con la orina.
c)  Tratamiento de posibles eccemas de contacto por el esparadrapo o la sustancia adhesiva.
   

Imagen 4. Revisión de la piel

a)  Control del trozo de catéter libre (medir el catéter que sobresale para detectar posibles salidas del mismo).
b)  Limpieza del catéter.
c)  Irrigación del catéter mediante la inyección de 10 cc. de suero fisiológico. El objetivo es mantener permeable el catéter y diluir las posibles concreciones sólidas que inevitablemente se forman en estos pacientes con el tiempo. En algunos casos se indicará expresamente inyecciones repetidas con aspiración del líquido inyectado.

 Imagen 5. Manejo del cateter.

4 - Cambio del adhesivo.

5 - Cambio de la bolsa de ureterostomía.
 
 

Complicaciones de los catéteres permanentes en pacientes ambulatorios
 
 

A) Complicaciones intrínsecas del catéter

• Obstrucción

1. Formación de concreciones calcáreas en la luz del catéter. Es la causa más frecuente en los pacientes portadores de catéteres durante mucho tiempo o en los que tienen riñones poco funcionantes en los que la poca orina que producen no lava suficientemente el catéter.
2. Acodaduras o retorcimientos del catéter en el punto de entrada en la piel o en las proximidades de la llave.
3. Coágulos. Se producen en casos de hematurias importantes, las cuales se dan sobre todo en pacientes con tumores vesicales o prostáticos.
4. Piuria. Cuando la orina se infecta aumenta su densidad y puede obstruir los catéteres que se colocan en las nefrostomías, que suelen ser de pequeño calibre (generalmente 8 F).

Los signos que sugieren obstrucción del catéter son:

• Drenaje insuficiente o nulo. El paciente refiere que ha disminuido el volumen de orina que drenaba o que no drena nada. En ocasiones la disminución del volumen drenado se debe a que desaparece la obstrucción y la orina vuelve a pasar por uréter a la vejiga; en estos casos el paciente referirá que "orina más que antes".

• Drenaje pericatéter. El paciente refiere que mancha la ropa o la cama por la noche porque le sale orina alrededor del catéter. El adhesivo se puede despegar espontáneamente.

• Dificultad para realizar los lavados. Se encuentra una importante resistencia al inyectar el suero fisiológico

La obstrucción del catéter es una complicación frecuente y que hay que tratar con relativa urgencia.
 

• Movilización

Prácticamente siempre se debe a maniobras bruscas del paciente. En algunos casos el trayecto por el que va el catéter se dilata haciéndose más grande y permitiendo una mayor movilidad, con la posibilidad de salida del mismo.

Se controla midiendo la longitud del catéter externo.

Siempre es una complicación grave que debe ser tratada de inmediato. Cuando ocurre hay que mandar al paciente al Servicio de Radiodiagnóstico lo más rápido posible.
 

• Hematuria

Es frecuente que se produzcan hematurias transitorias tras la realización de nefrostomías o cambios de catéter. Estas hematurias duran desde unas pocas horas a 2 o 3 días y son leves, es decir que la orina se tiñe levemente (como "agua de lavar carne"). No revisten importancia clínica y no precisan tratamiento. En cualquier caso el paciente es dado de alta del Hospital con la orina clara, por lo que la hematuria siempre supone un cambio.

Las causas de hematuria en el paciente portador de un catéter de nefrostomía pueden ser:

• Cambio de catéter reciente. No hay que hacer nada. Esperar unos días hasta que desaparezca. Normalmente la orina se va aclarando progresivamente.

• Litotricia reciente. Tras una sesión de litotricia puede producirse hematuria transitoria, sobre todo cuando se ha realizado sobre una litiasis piélica. Generalmente es de poca intensidad.

• Sangrado activo por lesión de un vaso. Se puede producir por muchas causas pero lo más frecuente es que se haya producido una movilización brusca del catéter ("tirón").

• Sangrado tumoral. El paciente tiene un tumor conocido, generalmente de vejiga o de próstata con invasión vesical, que ha empezado a sangrar.

• Infección urinaria. En algunos casos la infección urinaria puede cursar con hematuria discreta acompañada de orina menos transparente o francamente purulenta.

Imagen 6

• Infección

• Normalmente es poco importante y se limita a la piel circundante del catéter.

• En otras ocasiones se producen contaminaciones de la orina por su contacto con el exterior a través del catéter, con emisión por la nefrostomía de orina purulenta.

• En muy raros casos aparecerán síntomas generales como fiebre, escalofríos y sensación de malestar general.

• Alteraciones cutáneas.

• Orina turbia. La orina se hace menos transparente cuando contiene pus. Puede aparecer una leve hematuria.

• Pielonefritis. Ocurre cuando la infección afecta al parénquima renal y cursa con fiebre, dolor en flanco, escalofríos y malestar general. Es una complicación rara. Un proceso similar aunque más leve y de corta duración (24 horas) se da en algunos pacientes a los que se les ha realizado un cambio de catéter; este último no precisa tratamiento.

• Tópico para las lesiones cutáneas (se tratará más adelante).

• Antiséptico urinario en casos de orina turbia (consultar con su médico).

• Control clínico evolutivo en las "pielonefritis transitorias" post-cambio de catéter.

• Remisión al Servicio de Urgencias en caso de pielonefritis aguda.

• Granuloma

El tejido del que están formados está muy vascularizado, por lo que con frecuencia sangran al frotarlos con la gasa en las maniobras de limpieza de la piel y del catéter.

Pueden ser más o menos dolorosos. En general no tienen importancia clínica.

No necesitan tratamiento.

• Infección cutánea

Adopta normalmente la forma de impétigo con vesículas y enrojecimiento de la piel circundante. El paciente se queja de prurito, quemazón y a veces dolor.

El tratamiento consiste en aplicar una pomada antibiótica (FuracínÒcompuesta de Nitrofurazona) y mantener la piel lo más limpia y seca posible, realizando las curas diariamente. Si a las 48 h. no se aprecia mejoría, debe remitirse al paciente al Servicio de Radiodiagnóstico.

• Eccema de contacto

El tratamiento tópico consiste en realizar las curas más a menudo (cada 48 h.), desinfectar con BetadineÒ solución dérmica y colocar entre el adhesivo y la piel una gasa la cual se sujeta con esparadrapo hipoalergénico, hasta que remita el cuadro. Como siempre si el tratamiento no es efectivo en 72 h. debe remitirse al paciente al Servicio de Radiodiagnóstico.
 

En lo que concierne a la Movilización del catéter, el porcentaje es bajo por el buen grado de formación del personal de Enfermería de Radiología, al igual que de Primaria, que se ha reciclado con Jornadas de intercambio con el hospital y a aprendido el manejo y control de los pacientes portadores de catéter percutaneo. Los pocos casos que se han producido se reducen a descuidos de los pacientes y siempre en relación directa con su estado de consciencia y de colaboración.

La Hematuría fuera de las causas normales (litotricia reciente, manipulación del catéter, sangrado tumoral, etc. . ) es poco frecuente

En cuanto a la Infección las cifras son mas altas de lo deseadas y está en relación directa con las continuas manipulaciones que son necesarias para el buen funcionamiento de la nefrostomía, y el hecho de que el sistema es un sistema abierto y no puede permanecer estéril.

Las Alteraciones cutáneas más frecuentes suelen tener relación con problemas de alergia, bien al disco de Molnar o al adhesivo de la pegatina. Las soluciones suelen ser varias, desde cubrir el disco con gasas, hasta sustituir la pegatina, e incluso en algún caso llevaba el catéter suelto sin sistema de sujeción, directamente a la bolsa.

ENFERMERÍA MEDICO QUIRURGUICA.-.Brunner-SUDDARTH..Edt. Interamericana.

INTERVENTIONAL RADIOLOGY. Wilfrido R. Castañeda – Zuñiga, M.D.Edt. Williams y Wilkins

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO CLINICO DE LAS ENFERMEDADES INTERNAS. Richartd Haubrich. Edt. JIMS