COMPLICACIONES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LAS NEFROSTOMIAS PERMANENTES

Autores: Mónica Vilaplana Reig, Carmen Castelló Albert, Francisco Enrique Moltó Abad, Angel Cortes Serra, Raül Vilaplana Vilaplana y Jordi Payà Soto.

Centro: Servei de Radiodiagnòstic. Hospital "Verge dels Lliris" Alcoi


INTRODUCCIÓN

La NEFROSTOMÍA PERCUTÁNEA consiste en la colocación percutánea de un catéter en la vía excretora renal con el fin de derivar la orina al exterior.

Las indicaciones de esta técnica son múltiples, pero básicamente se realiza en casos de obstrucción de la vía. Así las principales las podemos resumir en :

                Sección quirúrgica del uréter.

                Fístulas de vías urinarias: La Nefrostomía es el tratamiento de elección en la mayor parte de los casos.


Imagen 1 . Litiasis ureteral

Imagen 2. Tumor vesical

Imagen 3. Fibrosis

Generalmente es un procedimiento que se realiza de urgencia, en pacientes con un mal estado general y con alteraciones analíticas severas, por lo que comporta un riesgo.

Las principales complicaciones inmediatas están relacionadas con la situación clínica de los pacientes y con el manejo de instrumentos rígidos en riñones hiperémicos o infectados, y son:

La técnica se realiza bajo control radioscópico y generalmente con guía ecográfica y el procedimiento más utilizado es el de Seldinger, que básicamente consiste en la punción con aguja gruesa para pasar una guía metálica hasta el riñón, seguido de la dilatación progresiva del trayecto para colocar un catéter con terminación en "pig-tail", el cual se fija a la piel mediante unos puntos de sutura.

Pasados los primeros días, cuando la orina sale clara y el paciente está estable clínicamente, la fijación mediante puntos quirúrgicos ( disco de Harzmann ) se cambia por otra sin puntos consistente en un disco de Molnar, el cual se fija mediante un adhesivo y una bolsa de ureterostomía cutánea en la que se introduce el catéter. El enfermo entonces puede ser dado de alta si el catéter va a quedar permanente.
 

MATERIAL Y METODO
 
Control de catéteres permanentes en pacientes ambulatorios

El control extrahospitalario de los pacientes portadores de catéteres permanentes de Nefrostomía Percutánea debe ser realizado por el personal del Centro de Salud al que está adscrito el paciente. La periodicidad del control se fijará en cada caso según las características del drenaje, tipo y calibre del catéter y situación clínica del paciente, pero como norma general y como mínimo, este control debe llevarse a cabo una vez por semana en el C.S. En los casos en que se deba realizar el control en el domicilio del paciente se realizará la indicación desde el Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital previa consulta con el Médico del paciente y el Coordinador de Enfermería del Centro.

Una vez al mes el paciente acudirá al Servicio de Radiodiagnóstico para su control.

El control extrahospitalario del catéter incluirá:

1 - Breve Historia clínica:

    Preguntar al paciente por los datos fundamentales de su situación clínica, centrándose sobre todo en dos aspectos: fiebre y dolor, que indicarán la posibilidad de una infección.
2 - Revisión de la piel (Imagen 4 ) para:
a)  Control de los granulomas que frecuentemente se forman en el punto de entrada de los catéteres.
b)  Tratamiento de posibles lesiones cutáneas de maceración por el contacto permanente con la orina.
c)  Tratamiento de posibles eccemas de contacto por el esparadrapo o la sustancia adhesiva.
 
 

Imagen 4. Revisión de la piel

3 - Manejo del catéter: ( Imagen 5)
a)  Control del trozo de catéter libre (medir el catéter que sobresale para detectar posibles salidas del mismo).
b)  Limpieza del catéter.
c)  Irrigación del catéter mediante la inyección de 10 cc. de suero fisiológico. El objetivo es mantener permeable el catéter y diluir las posibles concreciones sólidas que inevitablemente se forman en estos pacientes con el tiempo. En algunos casos se indicará expresamente inyecciones repetidas con aspiración del líquido inyectado.

 Imagen 5. Manejo del cateter.

4 - Cambio del adhesivo.

5 - Cambio de la bolsa de ureterostomía.
 
 

Complicaciones de los catéteres permanentes en pacientes ambulatorios
 
 

A) Complicaciones intrínsecas del catéter

Se puede producir por diferentes causas:
  1. Formación de concreciones calcáreas en la luz del catéter. Es la causa más frecuente en los pacientes portadores de catéteres durante mucho tiempo o en los que tienen riñones poco funcionantes en los que la poca orina que producen no lava suficientemente el catéter.
  2. Acodaduras o retorcimientos del catéter en el punto de entrada en la piel o en las proximidades de la llave.
  3. Coágulos. Se producen en casos de hematurias importantes, las cuales se dan sobre todo en pacientes con tumores vesicales o prostáticos.
  4. Piuria. Cuando la orina se infecta aumenta su densidad y puede obstruir los catéteres que se colocan en las nefrostomías, que suelen ser de pequeño calibre (generalmente 8 F).


Los signos que sugieren obstrucción del catéter son:

Cuando se sospecha la obstrucción de un catéter se debe intentar realizar lavado sin forzar para desobstruir. Si se consigue hay que notificarlo al Servicio de Radiodiagnóstico para que quede constancia y se tomen las medidas oportunas. En caso de que no se consiga la permeabilidad del catéter, hay que remitir urgentemente el paciente al Servicio de Radiodiagnóstico para proceder al cambio del mismo.

La obstrucción del catéter es una complicación frecuente y que hay que tratar con relativa urgencia.
 

Por movilización entendemos la salida parcial o total del "pig tail" de la vía renal, lo que se traduce por un aumento de la cantidad de catéter visible fuera de la piel.

Prácticamente siempre se debe a maniobras bruscas del paciente. En algunos casos el trayecto por el que va el catéter se dilata haciéndose más grande y permitiendo una mayor movilidad, con la posibilidad de salida del mismo.

Se controla midiendo la longitud del catéter externo.

Siempre es una complicación grave que debe ser tratada de inmediato. Cuando ocurre hay que mandar al paciente al Servicio de Radiodiagnóstico lo más rápido posible.
 

Es el drenaje de orina con sangre. Siempre es un signo de alarma por la potencial gravedad de las causas.( Imagen 6)

Es frecuente que se produzcan hematurias transitorias tras la realización de nefrostomías o cambios de catéter. Estas hematurias duran desde unas pocas horas a 2 o 3 días y son leves, es decir que la orina se tiñe levemente (como "agua de lavar carne"). No revisten importancia clínica y no precisan tratamiento. En cualquier caso el paciente es dado de alta del Hospital con la orina clara, por lo que la hematuria siempre supone un cambio.

Las causas de hematuria en el paciente portador de un catéter de nefrostomía pueden ser:

Salvo en los casos de hematurias transitorias por cambio de catéter o litotricia reciente, la hematuria siempre es un signo de alarma cuyo origen debe ser investigado con urgencia por lo que cuando se detecta el paciente debe ser enviado rápidamente al Servicio de Urgencias del Hospital.

Imagen 6
Es una complicación frecuente de catéteres permanentes. Los signos que hacen sospechar que se ha producido esta complicación dependen de la gravedad de la misma: El tratamiento depende de la gravedad del caso: B) Complicaciones cutáneas Llamamos "granulomas" a los nódulos hiperplásicos que se forman en la piel en el punto de entrada del catéter. Corresponden a tejido de granulación el cual se forma a los pocos días de la colocación de un catéter percutáneo; suelen desaparecer varios días después de retirar el mismo.

El tejido del que están formados está muy vascularizado, por lo que con frecuencia sangran al frotarlos con la gasa en las maniobras de limpieza de la piel y del catéter.

Pueden ser más o menos dolorosos. En general no tienen importancia clínica.

No necesitan tratamiento.

Es una complicación rara, relacionada con orinas purulentas en asociación con heridas de la piel (provocadas generalmente por el adhesivo de la bolsa).

Adopta normalmente la forma de impétigo con vesículas y enrojecimiento de la piel circundante. El paciente se queja de prurito, quemazón y a veces dolor.

El tratamiento consiste en aplicar una pomada antibiótica (FuracínÒcompuesta de Nitrofurazona) y mantener la piel lo más limpia y seca posible, realizando las curas diariamente. Si a las 48 h. no se aprecia mejoría, debe remitirse al paciente al Servicio de Radiodiagnóstico.

Es una reacción alérgica al adhesivo que se coloca para sujetar el disco de Molnar. Es poco importante y suele remitir en poco tiempo. Cuando se presenta es suficiente con un tratamiento tópico. No precisa tratamientos generales con corticoides.

El tratamiento tópico consiste en realizar las curas más a menudo (cada 48 h.), desinfectar con BetadineÒ solución dérmica y colocar entre el adhesivo y la piel una gasa la cual se sujeta con esparadrapo hipoalergénico, hasta que remita el cuadro. Como siempre si el tratamiento no es efectivo en 72 h. debe remitirse al paciente al Servicio de Radiodiagnóstico.
 

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

 
De los diez años de experiencia en nuestro Servicio en el control de los pacientes portadores de catéter percutáneo hemos entresacado en porcentajes las complicaciones mas frecuentes, resumidas en :

La complicación más frecuente es la Obstrucción del catéter, que en la mayoría de los casos se resuelve con un lavado interno del catéter con 10 ml de S.F. Si el problema persiste podemos bien aumentar el número de lavados por semana, e incluso plantearse la sustitución del catéter por otro de calibre superior. En algún caso, era tal la frecuencia de las obstrucciones, que llegamos incluso a enseñar a un familiar a que realizase él mismo los lavados.

En lo que concierne a la Movilización del catéter, el porcentaje es bajo por el buen grado de formación del personal de Enfermería de Radiología, al igual que de Primaria, que se ha reciclado con Jornadas de intercambio con el hospital y a aprendido el manejo y control de los pacientes portadores de catéter percutaneo. Los pocos casos que se han producido se reducen a descuidos de los pacientes y siempre en relación directa con su estado de consciencia y de colaboración.

La Hematuría fuera de las causas normales (litotricia reciente, manipulación del catéter, sangrado tumoral, etc. . ) es poco frecuente

En cuanto a la Infección las cifras son mas altas de lo deseadas y está en relación directa con las continuas manipulaciones que son necesarias para el buen funcionamiento de la nefrostomía, y el hecho de que el sistema es un sistema abierto y no puede permanecer estéril.

Las Alteraciones cutáneas más frecuentes suelen tener relación con problemas de alergia, bien al disco de Molnar o al adhesivo de la pegatina. Las soluciones suelen ser varias, desde cubrir el disco con gasas, hasta sustituir la pegatina, e incluso en algún caso llevaba el catéter suelto sin sistema de sujeción, directamente a la bolsa.



 
Bibliografía:

ENFERMERÍA MEDICO QUIRURGUICA.-.Brunner-SUDDARTH..Edt. Interamericana.

INTERVENTIONAL RADIOLOGY. Wilfrido R. Castañeda Zuñiga, M.D.Edt. Williams y Wilkins

DIAGNOSTICO RADIOLOGICO CLINICO DE LAS ENFERMEDADES INTERNAS. Richartd Haubrich. Edt. JIMS